2017 年 8 月 11 日 13 時(shí) 46 分，哈爾濱中慶燃氣有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)哈中慶公司）所屬的道里第三營(yíng)業(yè)分公司在位于道里區機場(chǎng)路 94 號英菲尼迪 4S 店門(mén)前，組織人員進(jìn)行燃氣泄漏事故搶修過(guò)程中，造成一名管理人員窒息死亡，直接經(jīng)濟損失 95 萬(wàn)元。
      事故發(fā)生后，市安監局立即派人趕赴事故現場(chǎng)，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《黑龍江省生產(chǎn)安全事故調查處理辦法》等有關(guān)法律法規規定，牽頭成立了事故調查組。事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、 注重實(shí)效”的原則，嚴密組織現場(chǎng)勘查、查閱資料、詢(xún)問(wèn)當事人 等工作。目前，已經(jīng)查明事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接 經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單 位和責任人員的處理建議以及事故防范措施，現將事故調查處理 情況報告如下：
        一、事故發(fā)生單位概況
     （一）企業(yè)概況
       哈中慶公司成立于 2006 年 9 月 28 日，隸屬于中國石油昆侖燃氣有限公司。公司注冊地址：哈市道里區河潤街 136 號；法定代表人：胡彥臣；注冊資本：56179 萬(wàn)元；公司類(lèi)型：有限責任公司；經(jīng)營(yíng)范圍：在《管道燃氣特許經(jīng)營(yíng)協(xié)議》確定的特許經(jīng)營(yíng)范圍內從事供應、輸配、銷(xiāo)售管道燃氣；設計及建設經(jīng)營(yíng)天然氣管網(wǎng)及配套設施，并提供相關(guān)的維修、搶修服務(wù)；對外開(kāi)發(fā)天然氣市場(chǎng)及有關(guān)燃料的儲運、輸配設施的設計、建設與服務(wù)業(yè)務(wù)；營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼：91230100793053806k(1-1)；郵編： 150000。公司現有員工 2534 人，設有生產(chǎn)運營(yíng)、質(zhì)量安全環(huán)保、工程管理、人力資源等 15 個(gè)職能部門(mén)以及 19 個(gè)分公司，發(fā)生事故的為道里第三營(yíng)業(yè)分公司。
       （二）施工現場(chǎng)情況
       事故發(fā)生在哈爾濱市城區熱網(wǎng)改造工程機場(chǎng)路（過(guò)變興路、過(guò)昆山路、過(guò)龍華路）標段施工現場(chǎng)，哈爾濱金山堡供熱有限公司作為工程建設單位，負責工程施工的組織協(xié)調工作。2017年6月，哈爾濱金山堡供熱有限公司將該工程的施工任務(wù)發(fā)包給哈爾濱天運燃氣設備安裝有限公司，施工的具體內容是在機場(chǎng)路 94 號路面下方鋪設 2 條 DN1200 供熱管道，單線(xiàn)長(cháng)度 841 米，豎向埋深3.2 米。原有的一條 D63 燃氣中壓 PE 管線(xiàn)（DN50，運行壓力 0.25MPa） 垂直于基坑走向，自基坑底面穿過(guò)，過(guò)基坑邊緣12米后，與D3Q50-192 號閥門(mén)井內的金屬DN300 中壓燃氣管線(xiàn)通過(guò)鋼塑接頭連接。事故發(fā)生前，熱力管線(xiàn)基坑已經(jīng)施工完畢，基坑邊坡發(fā)生局部塌方，將已經(jīng)暴露在基坑底部的燃氣管線(xiàn)掩埋。
       二、事故經(jīng)過(guò)和事故搶險救援情況
       8 月 11 日 13 時(shí)許，哈爾濱天運燃氣設備安裝有限公司組織工人在位于迎賓路英菲尼迪 4S 店門(mén)前，使用挖掘機清理基坑底部堆的邊坡塌方土，作業(yè)進(jìn)行到 13 時(shí) 45 分，挖掘機鏟斗刮碰到基坑底部的燃氣管線(xiàn)，導致管線(xiàn)鋼塑連接頭被拉斷，天然氣從斷裂處持續泄漏，發(fā)出“呲呲”聲響，氣浪自閥門(mén)井井口向外噴出。 哈爾濱天運燃氣設備安裝有限公司現場(chǎng)施工負責人當即向哈中慶 公司報告了燃氣泄漏情況。
       哈中慶公司道里三營(yíng)業(yè)分公司接到燃氣泄漏的險情報告后，立即啟動(dòng)應急救援搶險預案。14 時(shí) 12 分，道里第三營(yíng)業(yè)分公司生產(chǎn)運行室副主任潘維漢、巡檢班班長(cháng)肖凱、巡檢員楊軍、賈慧等人先后到達燃氣泄漏現場(chǎng)。楊軍、賈慧立即進(jìn)行現場(chǎng)警戒，封堵道路禁止車(chē)輛通行、防止無(wú)關(guān)人員接近泄漏現場(chǎng)、禁煙禁火。巡檢班班長(cháng)肖凱跑到相對安全區域接打電話(huà)為后續救援人員指示燃氣泄漏準確地點(diǎn)。同時(shí)，生產(chǎn)運行室副主任潘維漢高喊“太危險 了，來(lái)不及了，得關(guān)閉閥門(mén)”，一邊脫下上衣掩住口鼻，戴上手套，手持扳手，迅速下到D3Q50-192號閥門(mén)井內。在其進(jìn)入井內的瞬間身體抽搐，仰面躺倒在井內燃氣管線(xiàn)之上。巡檢班班長(cháng)肖凱見(jiàn)此情況，立即撥打“119”和“120”請求救援。14 時(shí) 30 分許，哈中慶公司道里三分公司副經(jīng)理杜旭帶領(lǐng)救援隊伍趕到事故現場(chǎng)，一邊指揮搶險人員關(guān)閉距離燃氣泄漏井 500 米外的 D3Q50-186號閥門(mén)，一邊向泄漏井內拋投繩套，用繩套套住潘維漢的腳踝，將其拖拽到地面?，F場(chǎng)人員和后續趕到的“120”醫護人員對潘維漢進(jìn)行了簡(jiǎn)單搶救處置后，送往哈爾濱醫大一院群力分院，經(jīng)醫院確認，潘維漢已經(jīng)死亡。
    三、發(fā)生事故原因和事故性質(zhì)

     （一）事故直接原因
      潘維漢未按應急搶險的有關(guān)規定，在未采取任何安全防范措施的情況下，冒險進(jìn)入充滿(mǎn)天然氣的閥門(mén)井內進(jìn)行搶險，導致缺氧窒息，是造成此起事故的直接原因。
      （二）事故間接原因
       1、先期到達現場(chǎng)的搶險人員未認真履行監護職責，未及時(shí)有 效地糾正和制止潘維漢的違章冒險行為。
       2、哈中慶公司對安全生產(chǎn)工作重視不夠，安全培訓教育針對性不強，應急演練活動(dòng)未起到指導實(shí)戰的作用，安全生產(chǎn)的一般常識沒(méi)有“入腦、入心、入行”。
       3、哈爾濱天運燃氣設備安裝有限公司違反《哈爾濱燃氣管理 條例》規定，未通知燃氣企業(yè)派人現場(chǎng)監護的情況下使用大型施 工機械清理坍塌土方，導致燃氣管線(xiàn)斷裂，造成燃氣泄漏。
       （三）事故性質(zhì)
       事故調查組通過(guò)現場(chǎng)勘察、尸體檢驗、對相關(guān)人員詢(xún)問(wèn)、查閱相關(guān)資料等工作，事故調查組認定，此起事故是由于搶險人員在應急處置工作中冒險作業(yè)而導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

       四、對事故責任人和責任單位的責任認定及處理建議

       （一）對責任人員的責任認定及處理建議
        1、潘維漢，哈中慶公司道里第三營(yíng)業(yè)分公司生產(chǎn)運行室副主 任，負責巡線(xiàn)班的管理工作。在處置燃氣泄漏險情時(shí)，未按照應急處置方案的要求開(kāi)展搶險作業(yè)，在未采取任何安全防范措施的情況下，冒險進(jìn)入充滿(mǎn)天然氣的閥門(mén)井內關(guān)閉管線(xiàn)閥門(mén)，以上行為違反了《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監督暫行規定》第十二條規定，對此起事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免予追究其責任。
       2、杜旭，哈中慶公司道里第三營(yíng)業(yè)分公司副經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作。對安全生產(chǎn)工作管理不嚴，要求不細，對施工過(guò)程缺乏必要的檢查和指導，致使應急處置方案和有限空間作業(yè)安全管理相關(guān)規定在實(shí)際工作中執行不到位，對此起事故負直接領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過(guò)處分。
       3、陳培宏，哈中慶公司道里第三營(yíng)業(yè)分公司經(jīng)理，負責分公司全面工作。對安全生產(chǎn)工作重視不夠，督促檢查不到位，對此起事故負主要領(lǐng)導責任，建議給予行政記過(guò)處分。
       4、戴云鵬，哈中慶公司副總經(jīng)理，分管公司安全生產(chǎn)工作。對道里第三營(yíng)業(yè)分公司安全管理不到位，對應急處置、運行巡檢等工作監督指導不力，對此起事故負重要領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。
       （二）對責任單位的責任認定及處理建議
       1、哈中慶公司對安全生產(chǎn)工作重視不夠，對員工的安全培訓 教育不到位，應急演練針對性不強，各項安全管理措施在實(shí)際工 作當中落實(shí)不到位，致使員工在處置突發(fā)險情過(guò)程中冒險作業(yè)， 導致發(fā)生事故，造成一人死亡，對事故發(fā)生負主要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項，建議處貳拾壹萬(wàn)元罰款的行政處罰。
       2、哈爾濱天運燃氣設備安裝有限公司在未通知燃氣企業(yè)派人現場(chǎng)監護的情況下，在燃氣管線(xiàn)保護區域使用大型施工機械施工，導致燃氣管線(xiàn)斷裂，造成燃氣泄漏，以上行為違反《哈爾濱燃氣管理條例》第十九條規定，建議由市建委（燃氣行政主管部門(mén)）依法依規進(jìn)行處理。

     五、事故防范和整改措施

       （一）哈中慶公司要認真吸取事故教訓，進(jìn)一步提高對安全生產(chǎn)工作的認識，結合此次事故組織開(kāi)展一次以“反思事故、我 要安全”為主題的大討論活動(dòng)，開(kāi)展有限空間作業(yè)培訓，讓公司 每一位員工牢固樹(shù)立紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，真正把各項安全生產(chǎn) 工作要求變成員工們的自覺(jué)行動(dòng)。
       （二）哈中慶公司要組織開(kāi)展一次安全大檢查，要樹(shù)立“隱 患就是事故”的理念，認真查找工作中和思想上存在的疏漏，對 照檢查發(fā)現的問(wèn)題整章建制，堅決消除安全生產(chǎn)工作的盲點(diǎn)盲區。
       （三）哈中慶公司要加強對第三方施工的安全管理，除要履行地下管線(xiàn)會(huì )簽、向施工單位安全交底、要求建設單位履行承諾、制定專(zhuān)項監護方案等手續外，還要特別明確和落實(shí)施工現場(chǎng)監護人的工作職責。要求監護人必須做到“有施工、必旁站”，“施工不停、監護不斷”。
       （四）哈爾濱市建委作為我市燃氣行政主管部門(mén)和建設行政主管部門(mén)，要認真履行安全監管工作職責，特別是要針對近年來(lái)全市熱網(wǎng)改造工程點(diǎn)多、線(xiàn)長(cháng)、面廣的特點(diǎn)，專(zhuān)門(mén)研究部署安全生產(chǎn)工作，堅決消除安全監管工作的盲點(diǎn)盲區。